Göğüs Ağrısı ile Acile Başvuran Hastaya Kalp Krizi Teşhisi Nasıl Konur?
Göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuran bir hastada ilk hedef, ağrının kalp kaynaklı olup olmadığını değerlendirmektir. Kalp krizi tanısı; hasta öyküsü, fizik muayene, EKG, biyobelirteçler ve gerekirse görüntüleme yöntemleri ile konur. Aşağıda bu sürecin adımları detaylı şekilde açıklanmıştır.
1. Klinik Şüphe ve Hasta Öyküsü (Anamnez)
Hasta ile yapılan ilk görüşmede ağrının niteliği sorgulanır. Tipik kalp krizi ağrısı; göğüs ortasında baskı, sıkışma, yanma ya da ezilme hissi ile karakterizedir. Ağrı sol kola, boyuna, çeneye veya sırta yayılabilir. Beş dakikadan uzun süren ve dinlenmekle geçmeyen bir ağrıdır. Genellikle hastada soğuk terleme, bulantı, nefes darlığı ve ölüm korkusu da bulunur. Eforla artar, nitrogliserinle kısmen azalabilir.
Kadınlarda, yaşlılarda ve diyabet hastalarında ağrı genellikle atipiktir. Bu grupta mide yanması, sırt ağrısı, nefes darlığı ya da genel halsizlik gibi belirtiler ön planda olabilir.
2. Fizik Muayene ve Hayati Bulgular
Fizik muayenenin amacı, şok, aritmi, kalp yetmezliği ya da diğer olası tanıların belirlenmesidir. Bu aşamada nabız, kan basıncı, solunum sayısı ve oksijen satürasyonu ölçülür. Kalp ve akciğer sesleri, boyun ven dolgunluğu ve bacaklarda ödem varlığı değerlendirilir. EKG çekimi öncesinde hastanın genel stabilitesi sağlanmalıdır.
3. Elektrokardiyografi (EKG)
Göğüs ağrısı ile başvuran her hastaya ilk 10 dakika içinde 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir. EKG bulgularına göre yaklaşım şekillenir.
Eğer EKG’de iki komşu derivasyonda bir milimetreden fazla ST elevasyonu görülüyorsa bu durum ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) tanısını düşündürür ve acil koroner anjiyografi (primer PCI) gerektirir.
ST depresyonu, T dalga inversiyonu veya T dalgası düzleşmesi varsa Non-ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (NSTEMI) veya instabil anjina söz konusudur. Bu durumda troponin testi yapılır, risk skoru hesaplanır ve erken invaziv strateji planlanır.
Eğer EKG normal ise kalp krizi dışlanmış sayılmaz. Bu durumda troponin serileri ile takip gerekir. İlk EKG’si normal olan hastaların yüzde beş ila onunda kalp krizi gelişebilir. Bu nedenle 15-30 dakika aralıklarla seri EKG çekilmesi önerilir.
4. Kardiyak Biyobelirteçler (Troponin Testi)
Kalp krizi tanısında en önemli biyobelirteç troponindir. Özellikle yüksek duyarlılıklı troponin testleri (hs-TnI veya hs-TnT) kullanılır.
Kalp kası hücreleri zarar gördüğünde troponin kana karışır. İlk örnek acil serviste alınır, ardından 1 ila 3 saat içinde tekrar edilir.
Troponin değeri normal ise ve 0-3 saat içinde değişim göstermemişse kalp krizi olasılığı düşüktür.
Troponin yükselmiş ama değerleri sabit kalmışsa bu durum genellikle kronik miyokard hasarı ile ilişkilidir. Bu durumlar arasında kalp yetmezliği veya böbrek yetmezliği sayılabilir.
Troponin değeri yükselmiş ve dinamik bir artış gösteriyorsa bu durum akut miyokard enfarktüsü tanısını destekler.
Bu değerlendirmelerde Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin önerdiği 0/1 saatlik veya 0/3 saatlik algoritmalar kullanılabilir.
Troponin değeri 99. persantilin üstünde olduğunda, klinik bulgular ve EKG değişiklikleri ile birlikte kesin miyokard enfarktüsü tanısı konur.
5. Görüntüleme Yöntemleri
Gerekli durumlarda kalp krizi tanısını desteklemek için görüntüleme yöntemlerine başvurulur.
Ekokardiyografi ile kalp duvarlarında hareket bozuklukları, ejeksiyon fraksiyonu ve olası komplikasyonlar değerlendirilir.
Koroner anjiyografi ile tıkanıklık tespit edilebilir ve aynı anda balon veya stent uygulaması yapılabilir.
BT koroner anjiyografi özellikle troponin negatif ancak şüpheli hastalarda tercih edilir.
6. Kalp Krizi Tanısı için Evrensel Kriterler (2020)
Kalp krizi tanısı için aşağıdaki üç kriterin sağlanması gerekir:
- Troponin değerinin yüksek olması veya artış göstermesi (en az bir ölçüm 99. persantilin üzerinde olmalıdır).
- Akut iskemi bulgularından en az birinin bulunması:
- Tipik göğüs ağrısı
- Yeni gelişen EKG değişiklikleri (ST elevasyonu, depresyonu veya T dalga inversiyonu)
- Görüntüleme yöntemleriyle saptanan yeni duvar hareket bozuklukları
- Anjiyografide koroner tıkanıklık veya pıhtı varlığı
- Bu bulguların başka bir neden ile açıklanamaması (örneğin miyokardit veya pulmoner emboli gibi)
7. Kalp Krizi Tanısı
Göğüs ağrısı ile başvuran hastada ilk 10 dakika içinde EKG çekilir ve hayati bulgular değerlendirilir.
Eğer ST elevasyonu varsa hasta STEMI olarak değerlendirilir ve acil anjiyografi yapılır.
ST elevasyonu yoksa troponin testi yapılır.
Troponin değerinde yükselme varsa NSTEMI tanısı düşünülür.
Troponin değeri normal ise hasta alternatif tanılar yönünden değerlendirilir veya izleme alınır.
8. Klinik Not
Troponin yüksekliği her zaman kalp krizi anlamına gelmez. Şiddetli hipertansiyon, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, sepsis, pulmoner emboli ve kardiyomiyopati gibi durumlarda da troponin değeri yükselebilir. Bu nedenle kalp krizi tanısı yalnızca troponin değeri ile değil, klinik tablo, EKG bulguları ve diğer testlerle birlikte konmalıdır.
